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Un hombre sano de 25 años acudió al servicio de urgencias después de lesionarse accidentalmente la mano izquierda con una sierra circular mientras cortaba madera.

Al momento de la presentación, el paciente tenía una laceración dorsal de la mano de 10 cm a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas (MCP) de los dedos índice, medio, anular y meñique. Todos los dedos estaban bien perfundidos con saturación de oxígeno normal en todos los dedos y tenían sensación intacta. En las radiografías iniciales se encontró fracturas de los metacarpianos de los dedos índice, medio y anular, así como de la falange proximal del dedo meñique (Figura 1). El mismo día fue trasladado al quirófano para irrigación y desbridamiento y fijación quirúrgica de las fracturas de los metacarpianos de los dedos índice, medio y anular izquierdos, así como de la falange proximal del dedo meñique. También realizamos reparaciones de tendones del tendón del extensor largo del pulgar, del tendón del extensor del índice propio y del tendón del extensor común de los dedos de los dedos del segundo al quinto (Figura 2).

En la visita postoperatoria de 4 meses, se quejó de rigidez en el dedo anular y meñique izquierdos. En el examen, tenía retrasos extensores de 7° en la articulación MCP del dedo anular y de 10° en la articulación interfalángica proximal (PIP) del dedo meñique y una flexión limitada de la articulación PIP del dedo meñique de 10° a 30°. Las radiografías demostraron seudoartrosis hipertrófica del metacarpiano índice (Figura 3).

La semana siguiente, se sometió a irrigación, desbridamiento y reparación de seudoartrosis de la fractura del metacarpiano índice izquierdo, así como a tenólisis del extensor del dedo anular y meñique y capsulotomía dorsal de la articulación PIP del dedo meñique (Figura 4). Se observó purulencia en el sitio de seudoartrosis del metacarpiano índice. Los cultivos intraoperatorios fueron negativos. Se retiró el tornillo intramedular y se realizó la fijación de revisión utilizando una placa de bloqueo de 2 mm. El paciente completó un tratamiento antibiótico de 7 días con Bactrim oral (trimetoprim y sulfametoxazol, Sun Pharma).

El paciente presentó un empeoramiento del dolor e hinchazón sobre la articulación MCP del dedo anular 11 meses después de su lesión y procedimiento índice. Tenía un rango de movimiento completo de la articulación MCP del dedo anular, pero seguía teniendo un retraso extensor de la articulación PIP del dedo meñique de 20°. El paciente también tenía un leve movimiento de tijera del dedo índice sobre el dedo medio. Se tomaron radiografías que demostraron necrosis avascular de la cabeza del metacarpiano del dedo anular, así como pseudoartrosis persistente del metacarpiano del dedo índice (Figura 5).

Vea la respuesta a continuación.

Discutimos las opciones de tratamiento para la necrosis avascular de la cabeza del metacarpiano del dedo anular, además de la reparación repetida de la pseudoartrosis de la fractura del metacarpiano del dedo índice. Después de considerar varias modalidades de tratamiento para el dedo anular, decidimos realizar la artroplastia con pirocarbono MCP para aliviar el dolor y mantener la amplitud de movimiento. Para el dedo índice, recomendamos la reparación de la pseudoartrosis con autoinjerto de radio distal y la reparación del ligamento colateral radial del dedo índice de la articulación MCP, ya que también tenía laxitud radial de la articulación MCP.

El paciente fue colocado en decúbito supino sobre la mesa de operaciones con una mesa de mano. Después de la sedación intravenosa, el equipo de anestesiología administró un bloqueo de Bier. Se preparó y cubrió la extremidad superior izquierda de la forma estéril habitual.

Se realizó una incisión longitudinal sobre la cara dorsal del metacarpiano del dedo índice a través de la piel y el tejido subcutáneo. Los tendones extensores se retrajeron y el periostio se elevó bruscamente respecto del metacarpiano índice. Se retiró la placa anterior sobre el metacarpiano índice y se utilizó un osteótomo para movilizar el sitio de pseudoartrosis que luego se desbridó con una cureta. El paciente tenía una seudoartrosis hipertrófica. A continuación, se extrajo un autoinjerto de radio distal del radio distal. Se realizó una incisión longitudinal sobre la cara dorsal de la muñeca izquierda, justo cubital al tubérculo de Lister. De esta incisión, se extrajo un injerto de hueso corticoesponjoso de 1 por 1 cm del tubérculo de Lister, así como un injerto de hueso esponjoso. El injerto de hueso esponjoso se empaquetó en el sitio de pseudoartrosis junto con el injerto de hueso corticoesponjoso de 1 por 1 cm. Se contorneó una placa en T de bloqueo de 2 mm según la cara radial del metacarpiano índice, seguido de una fijación con tornillos proximales y distales. La articulación MCP del dedo índice se estresó bajo fluoroscopia y se observó que tenía una laxitud radial significativa en la articulación MCP. El paciente tuvo una avulsión del ligamento colateral radial de la articulación MCP del dedo índice de su inserción en la base de la falange proximal. Se colocó un anclaje de sutura de 2,2 mm (Arthrex) sobre la base radial de la falange proximal del dedo índice seguido del avance del ligamento colateral radial con la articulación MCP en 30° de flexión y desviación radial. Esto estabilizó la articulación MCP.

Luego se realizó una incisión transversal sobre la cara dorsal de la mano izquierda sobre la articulación MCP del dedo anular a través de la piel y el tejido subcutáneo. Se realizó una incisión de la banda sagital radial hasta la cápsula articular seguida de una capsulotomía dorsal. El paciente tenía cambios artríticos severos en la articulación MCP del dedo anular con erosión completa del cartílago sobre la cabeza del metacarpiano. El canal medular se abrió utilizando una fresa quirúrgica de 3 mm y luego un punzón inicial. Se utilizó una guía de alineación sobre el metacarpiano y luego se conectó a la guía de corte. El corte del cuello metacarpiano se realizó mediante una sierra oscilante. El canal se abrió en serie hasta el tamaño 20. Esto se hizo mediante imágenes fluoroscópicas para garantizar que el corte estuviera bien centrado. Se colocó una prueba de talla 20 que parecía encajar bien. Se retiró la prueba y se irrigó la articulación con solución salina normal. Se colocó prótesis de pirocarbono MCP (Integra) tamaño 20 y se redujo la articulación. Se reparó la banda sagital radial con suturas de nailon 4-0 y se cerró la incisión. Se colocó al paciente una férula de yeso volar corta para el brazo con las articulaciones MCP e PIP en extensión completa.

En el seguimiento final, 6 meses después de su última cirugía, el paciente no informó dolor ni inestabilidad en la mano y demostró extensión y flexión compuesta completa de todos los dedos (Figura 6) (Video). Las radiografías en esta visita demostraron una fractura del metacarpiano índice curada, así como una prótesis de pirocarbono de la articulación MCP del dedo anular bien posicionada (Figura 7). Quedó satisfecho con su función y retornó a sus actividades plenas y sin restricciones.

La necrosis avascular de la cabeza del metacarpiano, también conocida como enfermedad de Dieterich, es un fenómeno raro, descrito por primera vez en 1927. Desde 1932 se han publicado menos de 90 casos, y la mayoría son informes de casos. La etiología de la enfermedad de Dieterich se desconoce y puede ser idiopática; sin embargo, se asocia frecuentemente con traumatismos, trasplante renal, lupus eritematoso sistémico y uso de esteroides. Las revisiones de la literatura han informado que la enfermedad es más común en hombres en la segunda década de vida y ocurre con mayor frecuencia en la mano dominante. El dedo medio es el más afectado, seguido del anular. También se ha descrito afectación bilateral y de múltiples dedos. También ha habido algunos informes de casos de necrosis avascular simultánea tanto de la cabeza metacarpiana como de la cabeza metatarsiana (enfermedad de Freiberg). Un estudio de anatomía vascular informó una ausencia de grandes vasos nutritivos en el 35% de las muestras metacarpianas, lo que puede aumentar el riesgo de necrosis avascular en la epífisis metacarpiana distal ya que las cabezas tienen arteriolas pericapsulares pequeñas. Además, la posición prominente de la cabeza del metacarpiano puede provocar traumatismos cerrados o repetitivos frecuentes, que podrían provocar fracturas ocultas y derrames articulares que podrían taponar los vasos.

Las presentaciones pueden variar desde un hallazgo incidental asintomático hasta una articulación dolorosa, hinchada y rígida con fuerza de agarre reducida. Las radiografías pueden demostrar una enfermedad avanzada con aplanamiento e incongruencia de las articulaciones, mientras que las resonancias magnéticas pueden detectar osteonecrosis incluso en casos ocultos mediante hallazgos de edema de la médula ósea, fractura subcondral o derrame articular. No existe un consenso claro sobre el tratamiento óptimo para esta enfermedad. Las opciones de tratamiento incluyen manejo no quirúrgico, como reposo, modificación de la actividad, ortesis y AINE, así como opciones quirúrgicas, que incluyen desbridamiento, descompresión, legrado e injerto óseo, osteotomía correctiva en flexión, sistema de transferencia de autoinjerto osteocondral, transferencia de articulación vascularizada, artrodesis, artroplastia. y denervación de la articulación MCP.

Para pacientes con cartílago articular intacto, el legrado del hueso necrótico y el injerto óseo con hueso esponjoso autólogo o injerto óseo pediculado vascularizado pueden ser eficaces para el tratamiento de la necrosis avascular de la cabeza del metacarpiano. Sin embargo, si la superficie articular está erosionada, las dos opciones principales son la artrodesis o la artroplastia. Como alternativa, se puede considerar la reconstrucción osteocondral con tapones osteocondrales autógenos o de aloinjerto para defectos focales pequeños. La artroplastia de la articulación MCP se usa comúnmente como tratamiento para pacientes con osteoartritis y artritis reumatoide, pero con menos frecuencia para la artritis postraumática. Ingo Schmidt informó de un caso de necrosis de la cabeza del metacarpiano con osteoartritis secundaria de la articulación metacarpofalángica tratada con éxito con artroplastia total de superficie de la articulación. Matthew R. Claxton, BS y sus colegas publicaron una serie de 44 artroplastias de la articulación MCP en 30 pacientes (edad media de 63 años) y demostraron una mejora significativa en las puntuaciones de dolor y función, con una tasa de revisión del 7 % 5 años después de la cirugía. La inestabilidad del implante fue el motivo más común de cirugía de revisión.